DECLARAÇÃO DE PROVENIÊNCIA E JUSTIFICAÇÃO DE FUNDOS
Seguros de Vida que envolvam um valor igual ou superior a €12.500
DADOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO (NOS TERMOS DA LEGISLAÇÃO EM VIGOR)
TOMADOR DE SEGURO: _______________________________________________________________
ORIGEM DE FUNDOS: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
DESTINO DE FUNDOS: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
JUSTIFICAÇÃO DA OPERAÇÃO EM CAUSA:
O 1. Poupança para efeitos de reforma.
O 2. Investimento a médio e longo prazo.
O 3. Constituição de garantia a favor de credores hipotecários.
O 4. Constituição de uma garantia financeira em caso de Morte ou Invalidez.
O 5. Outra:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS (NO CASO DE NÃO SE TRATAR DO TOMADOR DE SEGURO):
Nome __________________________________________________________________________________________
Data de Nasc___/___/_____ Nacionalidade ______________________ Naturalidade_________________________
Nº BI ____________________ Local de Emissão __________________________ Data de Emissão ___/___/_____
Nº Contribuinte __________________
Nome __________________________________________________________________________________________
Data de Nasc___/___/_____ Nacionalidade ______________________ Naturalidade_________________________
Nº BI ____________________ Local de Emissão __________________________ Data de Emissão ___/___/_____
Nº Contribuinte __________________
DECLARAÇÃO:
O Tomador de Seguro/Segurado garante a exactidão dos dados constantes na presente declaração sob pena de nulidade do contrato.
As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Tomador de Seguro/Segurado.
O Tomador de Seguro/Segurado autoriza a T-Vida a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades económicas, tendo em vista a confirmação ou o complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual, autorizando ainda a consulta dos dados pessoais disponibilizados sob regime de absoluta confidencialidade, às Empresas que integram o Grupo Espírito Santo desde que compatível com a finalidade de recolha dos mesmos.
Os interessados poderão ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando, por escrito a sua correcção, aditamento ou eliminação.
Data, ___/___/_____
______________________________________________________________
(Assinatura do Tomador de Seguro/Segurado ou seu Representante)
(JUNTAR ESTA DECLARAÇÃO À PROPOSTA DE SEGURO RESPECTIVA DA QUAL FAZ PARTE INTEGRANTE)